現在は、WEB予約にご対応しておりません。
診療をご希望の方は、お電話にてご予約をお願いいたします。（TEL：0573-65-8172）

※こちらでのご予約は仮予約です。
医院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。
（＊は必須項目です）
当日の診察をご希望の方は、お電話にて対応させていただきます。（TEL：0573-65-8172）

お名前＊	様
フリガナ＊	さま
電話番号＊
住所
メールアドレス＊	お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。万一届かない場合は、メールアドレスのご入力ミスの可能性がありますので、入力再確認をお願いいたします。 ※携帯メールへの返信をご希望の方は、PCメール受信拒否設定を解除してからご入力ください。
カテゴリー＊	診療予約（初診）診療予約（再診）往診・訪問診療お問合せ
ご予約希望日時＊	診療当日をご希望の方は、お電話にて対応させていただきます。（TEL：0573-65-8172）月日〜お申込は仮予約となります。医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。
症状・ご要望など

送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に自動確認メールが届きます。
届かない場合はご入力ミスの可能性がございますので、
必ずE-mailはご入力後に再確認をお願いします。
※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、
医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、
受信拒否設定を解除してからご入力ください。

お申込は仮予約となります。
医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。

〒508-0004 岐阜県中津川市花戸町1-28

入れ歯／歯列矯正／口腔外科／小児歯科／インプラント
ホワイトニング／審美治療／歯の予防／障がい者歯科

初診の予約は半年以上かかる
場合があります

入れ歯／歯列矯正／口腔外科／小児歯科／インプラント ホワイトニング／審美治療／歯の予防／障がい者歯科

入れ歯／歯列矯正／口腔外科／小児歯科／インプラント
ホワイトニング／審美治療／歯の予防／障がい者歯科